1년 병원비가 많이 나왔다면 공단이 돌려줍니다 — 본인부담상한제

무슨 제도인가

법에 이렇게 적혀 있습니다.

국민건강보험법 제44조 제2항 — 본인이 연간 부담하는 … 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다.

「해 줄 수도 있다」가 아니라 **「하여야 한다」**입니다. 조건에 맞으면 돌려받는 게 원칙입니다.

얼마를 넘으면 돌려받나

상한액은 소득이 아니라 「내가 내는 건강보험료」 수준으로 7구간을 나눕니다. 시행령 별표 3에 있는 2024년 기준 금액입니다.

⚠️ 2025년부터는 이 금액이 매년 바뀝니다. 별표 3이 이렇게 정해 두었습니다.

해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률) (물가변동률이 5%를 넘으면 5%로 보고, 1만원 미만은 버립니다)

그래서 올해 정확한 금액은 이 글에 적지 않습니다. 매년 달라지는 숫자를 박아두면 언젠가 틀린 정보가 됩니다. 공단에서 확인하세요.

다만 구조는 그대로입니다 — 보험료를 적게 내는 분일수록 상한액이 낮고, 그만큼 먼저, 더 많이 돌려받습니다.

무엇이 합계에 들어가고 무엇이 빠지나

여기가 가장 많이 오해하는 부분입니다.

들어가는 것

• 병원·약국에서 낸 건강보험 본인부담금

빠지는 것

• 비급여 — 상급병실료 차액, 도수치료, 미용·성형, 선택적 검사 등
• 임플란트·치과교정 등 급여가 안 되는 항목
• 「전액 본인부담」으로 처리된 항목

그래서 영수증에 찍힌 총액이 상한액을 넘었다고 다 돌려받는 게 아닙니다. 급여 항목의 본인부담금만 셉니다. 큰 수술을 받고도 비급여 비중이 컸다면 생각보다 적을 수 있습니다.

언제 어떻게 신청하나

① 안내문이 8월에 옵니다

공단이 전년도 진료분을 정산해서 매년 8월경 「본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문」(신청서 포함)을 대상자에게 보냅니다.

② 신청서를 보내면 계좌로 들어옵니다

시행령 제19조 제5항에 따라 본인이 지정한 예금계좌로 지급합니다. 공단 누리집, 모바일 앱(The건강보험), 전화, 팩스, 우편으로 신청할 수 있습니다.

③ 미리 계좌를 등록해 두면 자동으로 들어옵니다

공단에 사전지급동의계좌를 등록해 두면 신청 없이 자동 지급됩니다. 한 번 해 두면 매년 잊어버릴 일이 없습니다. 부모님께 권해 드리기 좋은 항목입니다.

🔴 3년이 지나면 사라집니다

이게 이 글에서 가장 중요한 부분입니다.

국민건강보험법 제91조 제1항 — 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. … 3. 보험급여를 받을 권리

안내문을 받고도 서랍에 넣어두면 3년 뒤에 그 돈은 없어집니다. 그리고 실제로 그런 분이 아주 많습니다.

받을 자격이 있는데 몰라서 못 받는 돈입니다. 어렵게 생긴 제도가 아니라, 그냥 안내문을 안 열어봐서 생기는 일입니다.

이런 분이 특히 확인해 보세요

• 지난해에 입원하거나 수술을 받으신 분
• 부모님이 요양병원에 계신 경우 — 별도 상한액이 적용됩니다
• 만성질환으로 1년 내내 병원에 다니신 분
• 소득이 낮아 보험료를 적게 내시는 분 — 상한액이 87만원대(2024년 기준)라 넘기 쉽습니다
• 최근 3년 안에 이사하거나 연락처가 바뀐 분 — 안내문을 못 받았을 수 있습니다

마지막 항목이 중요합니다. 안내문이 안 왔다고 대상이 아닌 게 아닙니다. 주소가 바뀌었거나 반송됐을 수 있으니, 짚이는 데가 있으면 직접 조회해 보세요.

확인은 어디서

국민건강보험공단 누리집 또는 **모바일 앱 「The건강보험」**에서 환급금을 조회할 수 있습니다. 전화는 1577-1000입니다.

조회하는 구체적인 방법과, 상한액 초과금 말고도 안 찾아간 돈이 어떤 종류가 있는지는 따로 정리해 두었습니다.

이 글은 제도와 절차를 설명합니다. 특정 보험상품을 권하거나 비교하지 않습니다. 개인별 대상 여부와 금액은 국민건강보험공단에서 확인하셔야 합니다.