「실비보험」과 「실손의료보험」은 같은 것입니다
먼저 이름부터 정리하겠습니다. 사람들이 흔히 말하는 실비보험의 서류상 이름은 「실손의료보험」입니다.
「실비」는 실제로 든 비용이라는 뜻입니다. 병원에서 내가 낸 돈을 보험회사가 뒤에서 메워 주는 구조라서 그렇게 부릅니다.
그래서 실비보험은 병원비를 «대신 내 주는» 것이 아닙니다. 내가 먼저 내고, 나중에 청구해서 받는 쪽입니다.
건강보험이 먼저 깎고, 실비보험이 나중에 메웁니다
이 둘은 경쟁하는 제도가 아닙니다. 차례로 작동합니다.
| 건강보험 | 실비보험 | |
|---|---|---|
| 운영하는 곳 | 나라(국민건강보험공단) | 민간 보험회사 |
| 가입 | 법에 따라 | 내가 골라 계약 |
| 작동하는 때 | 병원 창구에서 바로 | 낸 뒤에 청구해서 |
| 기준을 정하는 것 | 법령과 고시 | 가입한 상품의 약관 |
건강보험의 근거는 「국민건강보험법」에 있습니다. 어떤 진료를 건강보험으로 봐 주는지(요양급여), 그중 얼마를 본인이 내는지가 법과 시행령에 적혀 있습니다.
실비보험은 다릅니다. 「보험업법」에서 말하는 보험상품, 즉 내가 보험회사와 맺은 계약입니다.
그래서 「실비보험 되나요」라는 질문의 답은 법령이 아니라 내 약관에 적혀 있습니다. 같은 진료를 받고도 사람마다 결과가 다른 이유입니다.
실비보험이 보는 자리는 「내가 낸 돈」입니다
병원 영수증을 보면 금액이 나뉘어 적혀 있습니다. 건강보험이 부담한 몫과, 내가 창구에서 낸 몫입니다.
내가 낸 몫에는 법이 붙여 둔 이름이 있습니다.
국민건강보험법 제44조 제1항 — 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다.
실비보험이 보는 자리는 이 본인일부부담금과, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비입니다. 그 안에서 얼마를 메워 주는지는 상품마다 다릅니다.
한 가지 구분해 둘 것이 있습니다. 한 해에 낸 본인부담금이 많을 때 공단이 초과분을 돌려주는 본인부담상한제는 실비보험과 별개의 제도입니다. 하나는 나라가 돌려주는 돈, 하나는 보험회사가 약관에 따라 주는 돈입니다.
건강보험이 처음부터 보지 않는 것도 있습니다
「비급여」는 건강보험이 적용되지 않아 전액을 본인이 내는 항목입니다. 병원이 마음대로 정하는 말이 아니라, 무엇이 비급여인지는 규칙에 목록으로 정해져 있습니다.
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조와 별표 2가 그 목록입니다. 크게 보면 이런 것들이 들어 있습니다.
- 미용을 목적으로 한 성형처럼 신체의 필수 기능을 고치는 진료가 아닌 경우
- 건강검진·예방접종처럼 아파서 받는 치료가 아니라 예방을 위한 진료
- 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료
여기서 헷갈리기 쉬운 지점이 있습니다. 비급여라는 말은 「건강보험에서 빠져 있다」는 뜻일 뿐, 실비보험에서 되는지 안 되는지는 또 다른 이야기입니다. 비급여인데 실비보험으로 받는 것도 있고, 비급여이면서 실비보험도 보지 않는 것도 있습니다. 그 갈림은 약관에 있습니다.
가입한 시기에 따라 내용이 다릅니다
같은 「실비보험」이라도 언제 가입했는지에 따라 보장 범위와 내가 떠안는 몫이 다릅니다. 판매 시기마다 표준약관이 바뀌어 왔기 때문입니다. 흔히 「몇 세대 실손」이라고 부르는 구분이 이것입니다.
그래서 남의 경험이 내 경우와 다를 수 있습니다. 「친구는 받았는데 나는 안 됐다」는 대개 두 사람의 상품이 다른 것입니다.
자기부담금이 얼마인지, 통원 진료에 한도가 있는지, 갱신 주기가 어떻게 되는지는 계약마다 다릅니다. 이 글에 금액을 적지 않는 이유입니다. 정확한 조건은 가입한 보험회사의 약관에서 확인하시면 됩니다.
일요일 저녁에 아이가 열이 올라 문 연 병원을 찾아갔습니다. 접수하고 진료를 받고, 창구에서 진료비를 낸 뒤 근처 약국에서 약값까지 냈습니다.
집에 돌아와 영수증 두 장을 보니 평소 평일에 가던 때보다 금액이 조금 큽니다. 문득 「이건 실비보험으로 받을 수 있나」 하는 생각이 듭니다.
이때 필요한 것은 두 가지입니다. 하나는 내 계약이 통원 진료를 어떻게 보장하는지, 즉 약관입니다. 다른 하나는 병원과 약국에서 받은 서류입니다. 서류는 그날 받아 두는 편이 편합니다. 나중에 받으려면 병원에 다시 가야 합니다.
어디서 확인하나
내 계약 내용은 가입한 보험회사에서 확인합니다. 보험회사 앱이나 고객센터에서 약관과 보장 내용을 볼 수 있습니다. 「실손의료비」라고 적힌 항목을 찾으면 됩니다.
계약이 몇 개 있는지 모를 때는 여러 보험회사에 흩어진 내 계약을 한 번에 조회하는 방법이 있습니다. 생명보험협회와 손해보험협회가 함께 운영하는 「내보험찾아줌」 서비스에서 본인 인증을 하면 가입한 보험 목록을 볼 수 있습니다.
내가 진료받은 내역은 국민건강보험공단에서 확인합니다. 공단 누리집이나 모바일 앱에서 병원을 언제 다녀왔는지, 얼마를 냈는지 볼 수 있습니다.
비급여 진료비는 건강보험심사평가원이 항목별로 공개하고 있습니다. 심평원 누리집의 비급여 진료비 정보에서 찾아볼 수 있습니다.
법령 원문은 국가법령정보센터(law.go.kr)에서 「국민건강보험법」 제44조와 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2를 찾으면 됩니다. 이 글에 단 출처가 그 조문입니다.
청구할 때 챕겨야 할 서류는 따로 정리해 두었습니다. 영수증만으로 되는 경우와 세부내역서가 필요한 경우가 갈립니다.
정리하면
- 실비보험과 실손의료보험은 같은 것입니다
- 건강보험이 먼저 깎고, 남은 내 몫을 실비보험이 약관 범위에서 메웁니다
- 무엇이 되는지는 법이 아니라 내 약관이 정합니다
- 가입 시기에 따라 내용이 달라, 남의 경우와 같지 않습니다
이 글은 제도의 틀을 설명한 것입니다. 개별 보험금의 지급 여부는 가입한 상품의 약관과 보험회사의 판단에 따릅니다.